PROTIPŘENOS V PSYCHOTERAPII

Tři pojetí protipřenosu - Countertransference - Berlin Psychoanalytic

PROTIPŘENOS

S emocemi, které prožívají terapeuti ve vztahu ke klientům, souvisí také protipřenos. Z literatury vyplývá, že protipřenos není příliš jasný koncept a že existují různá pojetí, různé definice, různá vysvětlení (např. Saic, 2005; Rosenberg & Hayes, 2002; Hayes, 2004). Pomiňme Freudovo „klasické“ pojetí protipřenosu, které je v dnešní době již překonáno.  Poměrně rozšířené je „totalistické“ pojetí, které považuje za protipřenos veškeré emoce terapeutů, vědomé i nevědomé, neurotické i zakotvené v realitě, reagující na klientův přenos i na jiné fenomény. (Rosenberg & Hayes, 2002) Podle tohoto pojetí lze protipřenosem nazvat všechny emoce, které terapeuti v průběhu terapie prožívají. Užší, tzv. „integrativní“ pojetí protipřenosu považuje za protipřenos jen ty terapeutovy reakce na klienta, které vznikly na základě terapeutových nevyřešených konfliktů a záležitostí (Rosenberg & Hayes, 2002). Protipřenosové reakce, které vyplývají z nevyřešených terapeutových záležitostí, mohou být pro terapii škodlivé. (Hayes, 2004) Také emoce, které jsou příliš intenzivní a terapeut je nedokáže zpracovat, mohou mít negativní vliv na proces a výsledek terapie.(Rosenberg & Hayes, 2002) Pro tuto práci je významné především to, že na základě těchto protipřenosových reakcí mohou být někteří klienti označeni jako „obtížní“. Williams a Day (2007) uvádí několik příkladů těchto protipřenosových reakcí, kvůli kterým pak terapeuti nemají rádi tyto klienty a mohou je označit jako „obtížné“: Klient terapeutovi připomíná někoho, s kým měl dříve problematický vztah. Klient někomu ublížil (zneužívání, domácí násilí, nevěra) a terapeutovi to teď připomíná jeho stará zranění. Klient zrcadlí nebo připomíná nějakou vlastnost, kterou na sobě terapeut nemá rád. Nebo patří klient do skupiny, vůči které má terapeut předsudky nebo je vůči ní zaujatý (např. skupina s určitou sexuální orientací, určité rasy, národnosti, náboženského vyznání, s určitým sociálně ekonomickým statutem apod.)

Na druhou stranu ale mohou být emoce a protipřenosové reakce pro léčbu i užitečné. Mohou mít diagnostický význam - mohou sloužit jako zdroj vhledu do klienta a do terapeutického vztahu (Hayes, 2004), mohou přinášet důležité informace o případu. Terapeutovy reakce na klienta mohou být paralelou toho, jak se s klientem cítí lidé z jeho vztahového systému, jak ho tito lidé vnímají (Mark, 1997, cit. dle Williams & Day, 2007) Terapeutovy emoce také mohou být odrazem emocí, které prožívá sám klient. Do jaké míry jsou emoce terapeutů rysem terapeuta a do jaké jsou reakcí na konkrétního klienta, je ale otázkou. (Holmquist & Armelius, 1996, cit. dle Najavits, 2001) Výzkumem bylo například zjištěno, že čím intenzivnější jsou emoce pacienta, tím jsou intenzivnější emoce terapeuta. (Imholf, 1991, cit. dle Najavits, 2001)

Winnicott (1949, s. 69) rozděluje protipřenos do tří kategorií:

1. Analytikem potlačené identifikace, vztahy a abnormální protipřenosové pocity. Tyto druhy reakcí musí analytik řešit vlastní analýzou.
2. Identifikace a tendence vztahující se k analytikově osobní zkušenosti a jeho vývoji. Tato třída protipřenosových pocitů je podle Winnicotta (1949, s. 69) zdrojem analytických schopností a příčinou, proč se práce jednotlivých analytiků kvalitativně liší.
3. Za skutečný, objektivní protipřenos Winnicott (1949, s. 70) označuje lásku či nenávist, kterou analytik pociťuje jako reakci na osobnost a chování pacienta, založené na objektivním pozorování.

Výrok Heimannové (1950, s. 81-84): „Analytikův protipřenos je nástroj studia pacientova nevědomí ... , je to pacientův výtvor ... , je to část pacientovy osobnosti“,  způsobil revoluci v pojetí protipřenosu.
O protipřenosu, do té doby vnímanému pouze jako překážka léčby, se začíná uvažovat jako o jevu, který má i pozitivní hodnotu. Thomaa Kachele (1993, s. 77) změnu pojetí protipřenosu iniciovanou přístupem Heimannové přirovnávají ke změně Popelky v zářivou princeznu.

Protipřenos jako prostředek porozumění

Jako protipřenos Heimannová (1950, s. 81-4) označuje veškeré emocionální reakce analytika na pacienta a považuje protipřenos za  pacientův výtvor, za projekci části pacientovy osobnosti. Takové pojetí protipřenosu je podle Heimannové (1950, s. 83) možné za předpokladu, že analytikovy nedostatky, jako jeho infantilní konflikty a úzkosti, byly zpracovány v průběhu jeho vlastní analýzy. Teprve v takovém případě je analytik schopný být pro pacienta projekčním plátnem, na které pacient promítá id, ego, superego a vnější objekty, když odehrává své konflikty v analytické situaci.

Therapist Explains Transference & Countertransference

Littleová (1951) upozornila na skutečnost, že termín protipřenos je používán v několika různých významech:

a) Protipřenos jako analytikův nevědomý postoj vůči pacientovi.

b) Protipřenos jako potlačené, a tedy neanalyzované elementy analytikovy psýché, které přisuzuje pacientovi stejným způsobem, jako pacient „přenáší“ na analytika afekty atd. patřící jeho rodičům nebo jiným důležitým objektům z dětství. V tomto smyslu přenosu se analytik vztahuje k pacientovi, jako se vztahoval k vlastním rodičům.

c) Protipřenos jako některé specifické postoje a mechanismy, kterými analytik reaguje na pacientův přenos.

d) Protipřenos jako všechny analytikovy postoje a veškeré jeho chování vůči pacientovi. Tím je míněná celá totalita analytikovy reakce na pacienta, včetně vědomých postojů.

Dvojí pohled na protipřenos přetrvává dodnes, jak ukazuje Mikota (2002, s. 652), když rozlišuje protipřenos v užším smyslu, tj. popsaný Freudem, a protipřenos v širším smyslu, vycházející z definice Heimannové. Novější pojetí dnes však převažuje. Nejasné však zůstávalo, kde vede dělící čára mezi potřebami a problémy analytika a pacienta, jak má analytik vnímat pacienta prostřednictvím svého nevědomí, a přitom nebýt ovlivněn svými nevědomými komplexy, odpory a pudovými nároky.

Prováděný výzkum se podle Rosenbergera a Hayese (2002a, s. 264) většinou zabývá protipřenosem ve smyslu terapeutovy reakce na klienta založené na terapeutových nevyřešených problémech. Toto pojetí protipřenosu Rosenberger a Hayes (2002a, s. 264) nazývají „umírněné“. Výzkum založený na „umírněné“ definici protipřenosu odhlíží od reakcí terapeuta, které se zakládají na realitě sdílené s klientem, a v tom je užší než „totalistické“ pojetí. „Umírněné“ pojetí je však širší než Freudova definice tím, že za protipřenosové reakce nejsou považovány pouze reakce na pacientův přenos a zároveň protipřenos není považován za nutně negativní jev, uvádí Rosenberger a Hayes (2002a, s. 264). Jako projev protipřenosu bývá hlavně studován výskyt vyhýbavého chování, opomíjení či naopak přílišné zabývání se obsahy sdělovanými pacientem, které se terapeuta emocionálně dotýkají. Protože výzkumy testují odlišně koncipované hypotézy, jsou výsledky výzkumů nesourodé a podle Rosenbergera a Hayese (2002a, s. 264) je těžké je klinicky či teoreticky využít. Z tohoto hlediska je významný výzkum Hayese a kol. (1998,s. 468-482), který byl zaměřen na zmapování struktury protipřenosových jevů vzhledem ke zmíněné „umírněné“ definici protipřenosu. Na základě tohoto pojetí protipřenosu Hayes a kol. (1998, s. 468-482) zjistili, že lze rozlišit:

1) zdroje protipřenosu - oblasti nevyřešených problémů terapeuta, a to hlavně a) rodinné problémy v primární rodině nebo s partnerem či problémy s dětmi, b) terapeutovy potřeby autority, potřeby pomáhat či narcistické a grandiózní potřeby (být důležitý, mít pravdu, být odměňovaný), c) problémy související s rolí terapeuta, hlavně v situaci ukončování terapie a potřebou být vnímán jako kompetentní, d) problémy pocházející z kulturních a genderových rozdílů (být vnímán jako „silný muž“);

2) spouštěče protipřenosu - a) problematika, se kterou klient přichází - úmrtí blízkého člověka, primární rodina, rodičovství, partnerství, b) klient terapeutovi někoho připomíná - jiného klienta, známého,člena rodiny či sama sebe, c) narušení průběhu terapie - zpoždění začátku, přeložení či zrušení terapeutického sezení, d) terapeutovo hodnocení pokroku pacienta v terapii, e) vnímání osobnosti pacienta - je sympatický, závislý, hysterický, pasivní či agresivní, nevýrazný, f) afekt klienta - hlavně klient vyjadřující vztek, g) klientův vzhled - oblečení ... , h) charakter vztahu mezi terapeutem a klientem - například erotické napětí, i) přenos klienta;

3) projevy protipřenosu - a) přiblížení se pacientovi - chování, pocity či myšlenky, které zmenšily vzdálenost mezi terapeutem a pacientem (například tendence pečovat o pacienta, soucitné porozumění, identifikace s klientem, úleva), b) odstoupení od pacienta - chování, pocity či myšlenky, které zvětšily vzdálenost mezi terapeutem a pacientem (zablokované chápání klienta, pocity nudy, únavy, distancování se od klienta, nespokojenost s klientem), c) negativní pocity - nepříjemné pocity terapeuta, které mohly vést k přiblížení i distancování se, jako vztek, frustrace, smutek, úzkost, pocity přílišné zodpovědnosti, či „vyhoření“, vina, závist, lítost, d) plánování terapie - volba být méně, či více aktivní nebo direktivní a další myšlenky související s terapií, jako očekávání dobrého terapeutického sezení, či  zpomínání na předešlý průběh terapie, snížení cílů terapie, přemýšlení o pacientovi;

4) důsledky protipřenosu - a) tendence starat se o své potřeby místo o potřeby pacienta, b) hlubší vhled - vnitřní zkušenost terapeuta přináší lepší porozumění vnitřní zkušenosti pacienta;

5) způsoby zvládání protipřenosu - a) zkušenost z vlastní terapie, b) supervize, c) reflexe jednotlivých terapeutických sezení (zaznamenávání těchto sezení, když je to možné), d) uspokojování vlastních potřeb mimo provádění terapie.

Protipřenos byl od 50. let pojímán nejen jako překážka terapie, ale i jako možný prostředek porozumění  pacientovi. Tento nový pohled byl výzvou k hlubšímu poznání principů a mechanismů interakcí mezi pacientem a analytikem, aby bylo možné kategorizovat  klasifikovat různé formy a významy analytikovy zkušenosti  značované pojmem protipřenos.

V druhé polovině 20. století byly rozpracovány principy empatie a projektivní identifikace, které byly stále více pojímány jako součásti protipřenosové zkušenosti psychoanalytika vzhledem k rozšířené definici tohoto pojmu.
Protipřenos byl postupně uznán většinou jednotlivých analytických škol jako cenný nástroj porozumění  pacientovi, shody na zásadách práce s ním však dosaženo nebylo. Jednotlivé psychoanalytické školy mají odlišný názor na příčiny přenosových reakcí a tím se liší i v  interpretaci obsahu těchto reakcí.

Většina textu převzata z níže uvedené publikace: Protipřenos a psychoterapie (Martin Saic, 2005)

Více o tom, jak na projekce a přenosy, o tom jak ty fenomény olivňují naše vnímání a především naše vztahy, se dozvíte v našem online kurzu: PROJEKCE A PŘENOS